临床表现： 　　

      甲状腺癌早期临床表现不明显，患者或家人与医生偶然发现颈部甲状腺有质硬而高低不平的肿块，多无自觉症状，颈部肿块往往为非对称性硬块，甲状腺结节肿块可逐渐增大，随吞咽上下活动，并可侵犯气管而固定，肿块易较早产生压迫症状，如伴有声音嘶哑，呼吸不畅，吞咽困难，或局部压痛等压迫症状，颈静脉受压时，可出现患侧静脉怒张与面部水肿等体征，为甲状腺癌的特征之一，如肺转移与骨转移等，甚至发生病理性骨折，而以颈，应仔细检查甲状腺，晚期则多甲减。 　　

      1.甲状腺乳头状癌

      甲状腺乳头状癌肿块一般较小，发展变化较慢，但早期就可有转移，往往首先发现的病变就可能是转移灶，40岁以前良性肿块比较多见，可能20～30年没有进展，晚期50～60岁以上病人则进展较快。

      甲状腺乳头状癌属低度恶性的肿瘤，是甲状腺癌中最常见的病理类型，占成年人甲状腺癌的60%～70%和儿童甲状腺癌的70%，尤以儿童患者为多见，约2/3的甲状腺乳头状癌的病例实际上是混合性肿瘤，在其病灶中可发现不同比例的滤泡状癌的组分，这些病人的自然病程与乳头状癌相似，目前的分类标准将这部分患者归入乳头状癌中。 　　

      (1)发病特点：发病高峰年龄为30～50岁，女性患者是男性患者的3倍，在外部射线所致的甲状腺癌中，85%为乳头状癌，人与癌瘤并存的病程可长达数年至十数年，甚至发生肺转移后，仍可带瘤生存。 　　

      (2)临床表现：甲状腺乳头状癌表现为逐渐肿大的颈部肿块，肿块为无痛性，可能是被患者或医师无意中发现，故就诊时间通常较晚，且易误诊为良性病变，可出现不同程度的声音嘶哑，甲状腺乳头状癌的患者没有甲状腺功能的改变，但部分患者可出现甲亢。

      颈部体检时，特征性的表现是甲状腺内非对称性的肿物，质地较硬，边缘多较模糊，肿物表面凹凸不平，则肿块可随吞咽活动;若肿瘤侵犯了气管或周围组织，则肿块较为固定。 　　

      (3)转移特点：甲状腺乳头状癌发生淋巴结转移时，多局限于甲状腺区域，以锁骨上，少数病例可出现腋窝淋巴结转移，部分病例可出现甲状腺峡部上方的哨兵淋巴结肿大，可能有约50%的患者发生区域淋巴结转移。

      少部分病例通过血行途径转移，主要为肺部转移，可在肺部形成几个肿瘤结节或使整个肺部呈现雪花状，患者可荷瘤维持相对正常的肺功能10～30年，成为甲状腺切除术后体内甲状腺素的唯一来源，导致阻塞性和限制性肺病。远处转移还可发生在骨等处。 

      2.甲状腺滤泡状癌 　

      滤泡癌发展也比较慢，特点是血行播散快，多有远处转移，可到骨组织及肺，由于其组织细胞学近似甲状腺滤泡结构，可具有吸碘功能，因此，少数病人可表现为甲亢，吸131I率升高，晚期肿瘤发展较大时，还可引起上腔静脉压迫综合征，诊断甲状腺滤泡状癌的可靠指标是血管和包膜侵犯，以及发生远处转移，可完整切除病灶的病例约为1/2～2/3。 　　

      (1)发病特点：可发生于任何年龄，但中老年人较多，发病的高峰年龄为40～60岁，已有明显的淋巴结转移或远处转移，甚至是远处骨转移的活检时才得出诊断。 　　

      (2)临床表现：大部分病人的首发表现为甲状腺的肿物，肿物生长缓慢，肿物的质地中等，边界不清，表面不光滑，甲状腺的活动度较好，肿瘤侵犯甲状腺邻近的组织后则固定，表现为声音嘶哑，部分患者可能以转移症状，如股骨。 　　

      (3)转移特点：由于甲状腺滤泡状癌较多侵犯血管，可以发生局部侵犯和经血道远处转移，与甲状腺乳头状癌相比，发生颈部和纵隔区域的淋巴结转移较少，约为8%～13%，其他脏器，如脑，膀胱和皮肤等也可累及，较少出现成骨性改变，可有利于口服核素碘后，通过内照射进行放射治疗，甚至可过度分泌甲状腺激素。 　

      3.甲状腺髓样癌 　　

      甲状腺C细胞起源于神经嵴，与肾上腺髓质细胞，即所谓APUD细胞(amine precursor uptake and decarboxylation cell)。大部分的甲状腺髓样癌与定位于第10号染色体q11.2的RET癌基因有关。 

      (1)发病特点和分型：本病恶性程度较高，可通过血道发生远处转移，甲状腺髓样癌可分为四型。 　　

      ①散发型：占70%～80%，非遗传型，家族中无类似疾病患者，也不会遗传给后代，无伴发其他内分泌腺病变，男女发病的比例约为2∶3，而且有该密码子突变者的预后较差。 　　

      ②家族型：指有家族遗传倾向，但不伴有其他内分泌腺受累的患者，高发年龄为40～50岁。其基因突变模式与MEN2A相同。 　

      ③MEN2A：MEN即多发性内分泌腺瘤(multiple endocrine neoplasia syndromes，MEN)，其中与甲状腺髓样癌有关的是MEN2A和MEN2B，包括双侧甲状腺髓样癌或C细胞增生，故男女发病率相似，高发年龄为30～40岁，涉及RET基因第10和11外显子的609。 　　

      ④MEN2B：包括双侧甲状腺髓样癌，且为恶性)，但很少累及甲状旁腺，男女发病率相似，高发年龄为30～40岁。几乎所有病例都可发现RET基因第16外显子中的第918密码子发生突变。 　　

      (2)临床表现：大部分病人首诊时，主要表现是甲状腺的无痛性硬实结节，局部淋巴结肿大，有时淋巴结肿大成为首发症状，如伴有异源性ACTH，可产生不同的症状，血清降钙素水平明显增高，这是该病的最大特点，因而降钙素成为诊断性标志物，超于0.6ng/ml，则应考虑C细胞增生或髓样癌，因降钙素对血钙水平的调节作用远不如甲状旁腺激素强大，以及神经节瘤或黏膜神经瘤，即为MEN。

      体检时甲状腺肿物坚实，边界不清，表面不光滑，而家族型及MEN2的患者可为双侧甲状腺肿物，肿物活动较好，晚期侵犯了邻近组织后则较为固定，如声音嘶哑。 　　

      (3)转移特点：甲状腺髓样癌的早期即侵犯甲状腺的淋巴管，并很快向腺体外的其他部位以及颈部淋巴结转移，也可通过血道发生远处转移，转移至肺，这可能与髓样癌缺乏包膜有关。 　　

      4.甲状腺未分化癌 　　

      (1)发病特点：甲状腺未分化癌为高度恶性肿瘤，占甲状腺癌的2%～3%，也有报道认为5%～14%，发病年龄多超过65岁，年轻人则较少见，来源于滤泡细胞的甲状腺未分化癌还可分为巨细胞，其中以巨细胞及梭形细胞为多，也可在同一病例中同时存在分化型和未分化型癌，包括滤泡性腺瘤，并有肱二头肌的转移癌，虽行颈淋巴结清扫及肱二头肌切除，仍发生肺转移而死亡。 　　

      (2)临床表现：绝大部分患者表现为进行性颈部肿块，约占64%～80%，而发病前并无甲状腺肿大，肿块硬实，且迅速增大;②甲状腺肿大，可伴有远处转移;③已有多年的甲状腺肿块病史，但甲状腺肿块突然急速增大，并变得坚硬如石;④已有未经治疗的DTC，在经一段时间后迅速增大，并伴有区域淋巴结肿大。 　　

      (3)转移特点：由于甲状腺未分化癌的恶性程度高，病情发展非常迅速，侵犯周围的组织器官，如气管，甚至在气管与食管间隙形成肿块，导致呼吸和吞咽障碍，首诊时已有颈部淋巴结转移的患者为90%，气管受侵犯的患者为25%，通过血道已发生肺转移的患者为50%。 　　

      5.少见的甲状腺癌 　　

      (1)甲状腺淋巴瘤：甲状腺淋巴瘤的发病率低，占原发性甲状腺肿瘤的5%以下，主要为非霍奇金淋巴瘤，男女患者比例为(2～3)∶1，除快速增大的甲状腺肿块外，本病常伴有明显的局部症状，如声音嘶哑，呼吸困难和吞咽困难等，非霍奇金淋巴瘤属于网状内皮系统生长的多中心肿瘤，所以肝，发生率从0～60%。30%～70%的患者合并HT。 　　

      (2)甲状腺转移癌：原发全身其他部位的恶性肿瘤可转移至甲状腺，如乳腺癌，包括肺癌3例，已有较明显的原发肿瘤症状。 　　

      (3)甲状腺鳞癌：甲状腺鳞癌较罕见，约占甲状腺恶性肿瘤的1%，在人群中的发生率约为2%～3%，主要来源于日本，也可以是甲状腺乳头状癌广泛化生，还可以来自甲状腺舌骨管或腮裂组织，部分原发性甲状腺鳞状上皮癌伴有胸腺样成分(carcinoma showing thymus-like element，CASTLE)，来自异位胸腺或腮裂囊残留组织，其预后较好，发病年龄多超过50岁，无明显性别差异，较早出现侵犯和压迫周围器官的症状，即声音嘶哑，晚期侵犯两侧叶，质地硬，固定，边界不清，伴有气管受压，颈部淋巴结肿大，预后差，目前治疗方法是尽量切除肿瘤加根治性手术或放射治疗。

      2.放射线与甲状腺癌 　　

      用X线照射实验鼠的甲状腺，能促使动物发生甲状腺癌，细胞核变形，甲状腺素的合成大为减少，导致癌变;另一方面使甲状腺破坏而不能产生内分泌素，由此引起的促甲状腺激素(TSH)大量分泌也能促发甲状腺细胞癌变。

      在临床上，很多事实说明甲状腺的发生与放射线的作用有关，在婴幼期曾因胸腺肿大或淋巴腺样增殖而接受上纵隔或颈部放射治疗的儿童尤易发生甲状腺癌，这是因为儿童和少年的细胞增殖旺盛，放射线是一种附加刺激，易促发其肿瘤的形成。成人接受颈部放射治疗后发生甲状腺癌的机会则不多见。 　　

      3.促甲状腺激素慢性刺激与甲状腺癌 　

      甲状腺滤泡高度分化，有聚碘和合成甲状腺球蛋白的功能，TSH还通过cAMP介导的信号传导途径调节甲状腺滤泡细胞的生长，可能发生甲状腺癌，血清TSH水平增高，诱导出结节性甲状腺肿，给予诱变剂和TSH刺激后可诱导出甲状腺滤泡状癌，而且临床研究表明，TSH抑制治疗在分化型甲状腺癌手术后的治疗过程中发挥重要的作用，但TSH刺激是否是甲状腺癌发生的致病因素仍有待证实。 　

      4.性激素的作用与甲状腺癌 　　

      由于在分化良好甲状腺癌患者中，女性明显多于男性，因而性激素与甲状腺癌的关系受到重视，临床上比较分化良好的甲状腺癌的肿瘤大小时发现，通常青年人的肿瘤较成人大，青年人发生甲状腺癌的颈淋巴结转移或远处转移也比成人早，但预后却好于成人，也有经产妇，但10岁后女性的发生率明显增加，有可能雌激素分泌增加与青年人甲状腺癌的发生有关，故有人研究甲状腺癌组织中性激素受体，并发现甲状腺组织中存在性激素受体：雌激素受体(ER)和孕激素受体(PR)，而且甲状腺癌组织中ER。但性激素对甲状腺癌的影响至今尚无定论。 　　

      5.生甲状腺肿物质与甲状腺癌 　　

      动物实验证实，长时间服用生甲状腺肿物质可诱导出甲状腺癌，也可阻碍甲状腺激素的合成，使TSH分泌增多，刺激甲状腺滤泡增生，可能产生甲状腺的新生物，并伴有甲状腺的弥漫性肿大，而引起甲状腺肿瘤。 　　

      6.其他甲状腺疾病与甲状腺癌 　　

      (1)结节性甲状腺肿：结节性甲状腺肿中发生甲状腺癌一向受到重视，是甲状腺癌发病相关的危险因素，甲状腺癌在结节性甲状腺肿中的发生率可高达4%～17%，但结节性甲状腺肿与甲状腺癌的相互关系也一向存在争议，从良性结节向分化良好癌进展的关系不清。

      认为甲状腺癌与结节性甲状腺肿之间并无必然联系的理由是： 

      ①比较结节性甲状腺肿和甲状腺癌的细胞组织学变化，结节性甲状腺肿是甲状腺滤泡的病变，表现为滤泡的高度扩张，滤泡壁细胞扁平，扩张的滤泡汇集成大小不等的结节，充满大量胶体，结节周围的纤维包膜不完整。但最常见的甲状腺癌不是滤泡状甲状腺癌而是乳头状甲状腺癌。 

      ②比较结节性甲状腺肿和甲状腺癌的发病年龄，发现甲状腺癌的发病年龄明显低于结节性甲状腺肿的发病年龄，似乎不支持甲状腺癌继发于结节性甲状腺肿。 　　

      ③比较结节性甲状腺肿和甲状腺癌的发病率，结节性甲状腺肿在人群中为4万/100万，而甲状腺癌仅为40/100万，远远低于甲状腺癌在结节性甲状腺肿中4%～17%发生率;甲状腺癌在结节性甲状腺肿中的高发生率，与手术治疗所选择的病例有关，有些病例在临床上甚至已怀疑存在恶性甲状腺病变，因而并没有普遍意义。

      尽管如此，结节性甲状腺肿中存在甲状腺癌依然是不争的事实，结节性甲状腺肿是TSH引起甲状腺内不同部分的滤泡上皮增生，会出现乳头状增生和血管再生(angiogenesis)，乳头状增生有可能发生乳头状甲状腺癌，用碘缺乏病地区的饮水和粮食喂养大鼠或小鼠后，血清TSH水平增高，不仅诱导出结节性甲状腺肿，而且在结节性甲状腺肿中发生甲状腺癌，包括乳头状甲状腺癌和滤泡状甲状腺癌，甲状腺癌的发生率高达15.6%，是甲状腺癌发病的危险因素。 　　

      (2)甲状腺增生：甲状腺增生与甲状腺癌的关系尚不明确，有报道发现先天性增生性甲状腺肿长期得不到适当的治疗，最终发生甲状腺癌，因而及时发现先天性增生性甲状腺肿，并予甲状腺激素替代治疗，消除TSH的长期刺激非常重要。 　　

      (3)甲状腺腺瘤：多数人认为甲状腺癌的发生与单发性甲状腺腺瘤，如果甲状腺癌继发于甲状腺腺瘤，甲状腺癌的类型应该以滤泡状癌为主，但实事是甲状腺乳头状癌占绝大多数，甲状腺滤泡状癌的患者常有以前存在腺瘤的历史，但要证实两者的关系却相当困难，即使采用组织学观察也难以证实它们之间的关系。 　　

      (4)慢性淋巴细胞性甲状腺炎(Hashimoto thyroiditis，HT)：近年来，在HT中发现甲状腺癌的报告越来越多，发生率4.3%～24%，差异较大，而且由于HT多不需要手术治疗，实际的发病情况较难于估计，HT与甲状腺癌可以是两种无关联的疾病而同时共存于甲状腺的腺体中，另一方面，局灶性的HT也可能是机体对甲状腺癌的免疫反应，可能HT导致甲状腺滤泡细胞破坏，甲状腺功能减退，甲状腺激素分泌减少，反馈性引起TSH增高，TSH持续刺激甲状腺滤泡细胞，甲状腺滤泡细胞过度增生而癌变;也可能TSH作为促进因素，在甲状腺致癌基因过度表达的同时发生癌变;还有人认为HT与甲状腺癌有着共同的自身免疫异常的背景。 　　

      (5)甲状腺功能亢进症：由于甲亢患者的血清TSH呈低水平，既往认为在甲亢患者中不发生甲状腺癌，或甲状腺癌的发病率在甲亢患者和普通人群中(0.6%～1.6%)一致，甲状腺癌发生率为2.5%～9.6 %，而在甲状腺癌中，甲亢的发生率可达3.3%～19%，而手术治疗的甲亢患者或是因甲状腺较大，或是因为已存在甲状腺结节，故实际的发病率不清楚，且大多数采用药物治疗，因此应重视甲亢合并甲状腺癌的临床情况，更应警惕甲状腺癌的存在。

      甲状腺癌可见于各种原因的甲亢，包括Graves病，而由肿瘤本身分泌甲状腺激素造成甲亢则少见，LATS)，LATS不受甲状腺激素的反馈抑制而刺激甲状腺滤泡，TSAb)是TSH受体抗体(TSH Receptor Antibodies，TRAb)之一，有可能诱导甲状腺细胞恶变，发生甲状腺癌，但尚未得到证实，但仍存争议，无论是Graves病，还是毒性结节性甲状腺肿，肿瘤病灶多较小或为隐匿性，转移发生率低，预后较好，也与非甲亢患者患甲状腺癌相似。 

      7.家族因素与甲状腺癌 

      甲状腺癌较少作为独立的家族性综合征，但可作为家族性综合征或遗传性疾病的一部分，少数家族有患多灶性分化良好的甲状腺癌的倾向，甲状腺癌与家族性结肠息肉病(如Gardner综合征)，包括结肠腺瘤性息肉合并软组织，以纤维瘤病最为多，合并纤维肉瘤，是常染色体显性遗传病，由位于染色体5q21～q22的APC基因突变所致，后者是参与细胞增殖调控的信号蛋白，在TSH刺激下，少数人可发生癌变。甲状腺癌。

      1.生化检查 血清生化检查有助于甲状腺癌的诊断及术后随访。 　

      (1)甲状腺球蛋白(thyroglobulink，TG)测定：TG值>10ng/ml为异常，如单纯性甲状腺肿，均可发现血清TG升高，故TG不能作为肿瘤标志物用于定性诊断，或虽有甲状腺残存，但131I治疗后甲状腺不再存在，应不再有TG，若经放射性免疫测定，发现TG升高，则表明体内可能有甲状腺癌的复发或转移，TG可作为较具有特异性的肿瘤标志物，用作术后的动态监测，了解体内是否有甲状腺癌复发或转移，仍有甲状腺残留，则检测TG仅能作为参考，而不如前者的效用大，以免干扰检查结果。 　　

      (2)降钙素测定：正常人血清和甲状腺组织中降钙素含量甚微，放射性免疫测定降钙素的水平为0.1～0.2ng/ml，大多数>50ng/ml，血清降钙素明显升高为阳性，正常人无此反应，但降钙素对血钙水平的调节作用远不如甲状旁腺激素强大，故血清钙水平大多正常，患者无骨质吸收的X线表现，如血清降钙素恢复正常，说明肿瘤切除彻底;如血清降钙素仍高，表示仍有肿瘤残留或已发生转移，有助于及早发现肿瘤复发，提高治疗效果，增加存活率。 　　

      (3)甲状腺功能检测：甲状腺癌患者都应进行甲状腺功能检测，包括血浆PBI，血清T3。 　　

      2.甲状腺癌病理检查 对于针刺检查，可能对癌造成扩散，因而不主张广泛采用，最好是进行开放性甲状腺组织活检，有利于诊断及鉴别诊断。用细针穿刺甲状腺肿物，抽得微量细胞后涂片，进行细胞学检查(FNAC)，一般确诊率5%～79%，在B超引导下进行穿刺，可提高确诊率，但快捷，有时半小时内即有结果，细胞核有包涵体时，可诊断甲状细乳头状癌，可作颈淋巴结的FNAC，如发现乳头状癌结构可考虑甲状腺乳头状癌转移，可判断为滤泡性肿瘤，但不能鉴别良性或恶性。 　　

      3.基因诊断 FNAC和B超检查可以明确甲状腺肿瘤的诊断，通过FNAC提供的细胞学证据是术前诊断甲状腺癌的最佳办法，FNAC的准确性依赖于训练良好，通过检测甲状腺肿瘤细胞不同的基因表达，进而判断甲状腺肿物的良恶性成为可能。

      在所有非遗传性肿瘤中，甲状腺癌的一级亲属患病率最高，可高达8.6%，提示甲状腺癌的发病机制涉及某些基因的异常，或信号传导因子的异常与某一种或几种甲状腺癌有关，也没有良好的生物学标志物可供诊断或判断预后，检测8例甲状腺乳头状癌标本时发现，8例均有24个基因的表达增高(>2倍)，包括与乳头状癌有关的MET，也有一些以往认为与甲状腺癌无关的基因，如CIT-ED1;表达减少的基因有8个，主要是与甲状腺功能有关的基因(如TPO)和抑癌基因(如BCL2)，并认为可用作基因诊断的候选基因是N33，尚有待进一步的研究，经针吸活检RT-PCR(aspiration biopsy RT-PCR，ABRP)检测甲状腺乳头状癌和未分化癌的癌胚纤维连接蛋白(oncofetal fibronectin，OnfFN)mRNA的表达，发现术前诊断的敏感性可达到96.9%，特异性达到100%，而未见于癌旁正常甲状腺组织和其他甲状腺病变，而且OnfFN与正常纤维连接蛋白不同，具有癌胚基团(ⅢCS基团)，可见于口腔，发现甲状腺乳头状癌和未分化癌的OnfFN/TG>0.1，而良性甲状腺病和甲状腺滤泡状腺癌的OnfFN/Tg<0.06，可为术前较客观准确的诊断方法。

      RET原癌基因编码跨膜酪氨酸激酶受体，RET重排形成二聚体融合基因RET/PTC，常见于放射引起的甲状腺癌，RET重排的形式至少有15种，RET/PTC1和RET/PTC3最常见，所以检测RET/PTC有助于甲状腺乳头状癌的诊断，甲状腺髓样癌中存在不同的RET基因的特异性点突变，通过检测这些点突变也有助于诊断髓样癌。

　　端粒酶与细胞的永生化有关，在恶性肿瘤细胞中可检测到端粒酶活性，但不是正常体细胞，而良性甲状腺病变仅为14%，因而在FNAC的基础上检测端粒酶活性，可提高准确性。

　　半乳糖凝聚素-3(galectin-3)是一种与β-半乳糖苷结合的动物性凝聚素，与肿瘤的转化，在一些人和鼠肿瘤细胞系中高表达，瘤旁组织或良性甲状腺肿瘤则无表达，发现甲状腺癌的细胞质和胞核同时有galectin-3阳性染色，而滤泡性腺瘤仅部分胞核有阳性染色，用于诊断乳头状癌的敏感性100%，特异性89.65%;诊断滤泡状腺癌时敏感性为82.35%，而特异性为89.65%，因而认为，检测细胞质中galectin-3的表达是术前诊断DTC的简单。其他见于用于甲状腺癌诊断的基因还有DPPIV(CD26)。

　　甲状腺癌的影像学检查包括下述几方面： 　　

      1.X线平片 　　

      (1)颈部正，巨大甲状腺可以显示软组织的轮廓和钙化阴影，呈斑片状，密度较均匀，而恶性肿瘤的X线平片常呈云雾状或颗粒状，边界不规则，可通过颈部正侧位片了解气管与甲状腺的关系，甲状腺良性肿瘤或结节性甲状腺肿可使气管移位，但一般不引起狭窄;晚期甲状腺癌浸润气管可引起气管狭窄，但移位程度比较轻微。 

      (2)胸部及骨骼X线片：常规胸片检查可以了解有无肺转移，骨骼摄片观察有无骨骼转移，骨骼转移以颅骨，主要是为溶骨性破坏，无骨膜反应，可侵犯邻近软组织。 　　

      2.CT扫描 　　

      在CT图像上，甲状腺癌表现为甲状腺内的边界较模糊，有时可以看到钙化点，还可以观察邻近器官如气管，以及气管旁，常常突出于甲状腺区以外，密度与周围组织分界不清，还可发现有转移灶，其中囊性变与坏死区可无强化，晚期癌转移至肺，颅内及骨也可显示，可对病人预后进行评价。

      3.B超和彩色多普勒超声检查 　　

      超声检查对软组织分辨力较高，其阳性率可优于X线摄影等检查，可分辨囊实性肿物，正确率达80%～90%，甲状腺癌结节的包膜不完整或无包膜，可呈蟹足样改变，可有砂粒样钙化，多见于乳头状癌，较少出现囊肿的图像，瘤内有动脉血流频谱，可发现肿大的淋巴结，淋巴结的纵径：横径<2，血流信号分布紊乱，表现为甲状腺包膜或颈内静脉回声中断，若转移至颈内静脉内出现低，彩色多普勒超声可显示点状或条状的血流信号。 　　

      4.核素检查 　　

      甲状腺有吸碘和浓集碘的功能，放射性碘进入人体后大多数分布在甲状腺内，可以显示甲状腺形态，并可测定甲状腺的吸碘率，但是，也有部分甲状腺癌的摄取131I功能很差，还应采用其他方法，SPECT)诊断甲状腺肿瘤，诊断效果有所提高，主要有两种方法。 

      (1)甲状腺静态成像：可以显示甲状腺位置，以及甲状腺内放射性分布情况，并可显示甲状腺肿瘤，右叶小而左叶稍大，均应考虑甲状腺转移癌。根据甲状腺结节的功能状况，可分为：①热结节，图像中结节显像呈密集影，明显高于正常甲状腺组织，多数为功能自主性腺瘤，但少数亦可为癌，图像中结节组织聚集的显像剂接近正常甲状腺组织，一般多为甲状腺瘤，但少数亦可为癌，结节部位无聚集显像剂的功能，图像表现为结节部位的放射性分布缺损，常见于甲状腺癌，甲状腺瘤等良性病变亦可显示冷/凉结节，仅说明结节组织对131I和99mTc摄取的功能状态，而与结节的良恶性无直接联系，不能作为甲状腺恶性肿瘤诊断依据。 　　

      (2)甲状腺功能成像：甲状腺癌组织血管增多，血流加快，因而可用99mTc作显影剂进行甲状腺动态显像，对甲状腺结节进行鉴别诊断，正常甲状腺在16s左右开始显像，并逐渐增强，22s左右达峰值，16s达高峰，如为甲状腺良性肿物，甲状腺结节在30s内不显影。 　　

      5.甲状腺磁共振显像检查(MRI) 高分辨MRI检查

　　更能清楚显示甲状腺肿瘤冠，并能清楚定位病变范围及淋巴结转移灶，更好地协助诊断，指导治疗方法的选择，主要是看甲状腺癌对于邻近肌肉组织，淋巴结等部位的侵犯，以及术后复发的评价等

　　甲状腺肿块生长较速，有转移灶，且有明显压迫症状，甲状腺功能减退，甲状腺扫描多冷结节，或发现甲状腺CT扫描及MRI影像有异常及转移现象，最后诊断应根据病理活检，明确为甲状腺乳头状癌。 　　

　　(1)一般资料：应特别注意性别，故应特别注意了解患者的碘摄入情况，尤其要询问有无较长期缺碘病史。 　　

　　(2)病史： 　　

　　①现病史：儿童期甲状腺结节50%为恶性，青年男性的单发结节也应警惕恶性的可能，要特别注意肿块或结节发生的部位，是否短期内迅速增大，是否伴有吞咽困难，是否伴有面容潮红，发生气管压迫引起呼吸困难，则恶性的可能性大。 　　通过现病史调查，要对患者的甲状腺功能状态有个总体评估，应详细了解有无食量增加，还应注意询问有无肿瘤转移的系统症状(如头痛。 　　

　　②既往史：是否因患其他疾病进行过头颈部。 　　既往是否有甲状腺疾病(如慢性淋巴细胞性甲状腺炎。 　　

　　③个人史：有否暴露于核辐射污染的环境史。从事的职业是否有重要放射源以及个人的防护情况等。 　　

　　④家族史：髓样癌有家族遗传倾向性，家族中有类似患者，可提供诊断线索。 　　

　　(3)体查：可发现甲状腺肿块或结节，颈部熟练的触诊可提供有用的诊断资料，质硬或吞咽时上下移动度差而固定，病变同侧有质硬，如淋巴结穿刺有草黄色清亮液体，多为甲状腺转移癌淋巴结转移。

　　甲状腺癌多为单个结节，结节可为圆形或椭圆形，有些结节形态不规则，质硬而无明显压痛，常与周围组织粘连而致活动受限或固定，常伴有颈中下部，甲状腺单个结节比多个结节，但多发性结节，并可有压痛。 　　

　　①压迫与侵袭体征：甲状腺癌较大时可压迫和侵袭周围组织与器官，常有呼吸困难，可出现相应的临床表现。 　　

　　②类癌综合征：甲状腺髓样癌可有肠鸣音亢进。

　　(4)辅助检查：在临床上，甲状腺的良性或恶性肿瘤均表现为可扪及的“甲状腺结节”，除多数“热”结节外，其他类型的大小结节或经影像学检查发现的“意外结节(意外瘤)”均要想到甲状腺肿瘤的可能;有些甲状腺癌亦可自主分泌TH，故亦可表现为“热结节”，所以事实上凡发现甲状腺结节均要首先排除甲状腺肿瘤(有时，甲状腺癌仅在镜下才可诊断)，周围无或有肿大的淋巴结;③肺或骨有原发灶不明的转移灶;④血清中降钙素升高，大于600μg/L。 　　

　　2.分类分期

　　有关甲状腺癌的分期，目前国际和国内最通用的是TNM分期，UICC)和美国癌症协会(American Joint Committee on Cancer，AJCC)第五次修订的TNM分期标准，影响甲状腺癌分期的有关因素首先是病理类型，肿瘤的大小和淋巴结受侵犯程度也与分期有关，年龄则对分化性甲状腺癌的分期有重要影响，以最大的肿瘤为标准进行分期。 　　

　　(1)TNM的定义： 　　

　　①原发肿瘤(T)： 　　

　　TX：无法对原发肿瘤做出估计。 　　

　　T0：未发现原发肿瘤。 　　

　　T1：肿瘤局限于甲状腺内，最大径≤1cm。 　

　　T2：肿瘤局限于甲状腺内，1cm<最大径≤4cm。>4cm。 　　

　　T4：肿瘤不论大小，超出甲状腺包膜外。 　　

　　②区域淋巴结(N)：区域淋巴结是指颈部和上纵隔的淋巴结。 　　

　　NX：无法对区域淋巴结情况做出估计。 　　

　　N0：未发现区域淋巴结转移。 　　

　　N1：区域淋巴结转移，可分为N1a同侧颈淋巴结转移，N1b双侧或对侧颈淋巴结。 　　

　　③远处转移(M)： 　　

　　MX：无法对有无远处转移做出估计。 　　

　　M0：无远处转移。 　　

　　M1：有远处转移。 　　

　　(2)分期标准(表3)： 　　

　　①甲状腺乳头状癌和滤泡状癌的分期标准。 　　

　　②甲状腺髓样癌分期标准。 　　

　　③甲状腺未分化癌分期标准，所有病例均属Ⅳ期。

　　肿瘤迅速变大，压迫气管，浸润食管及喉返神经而出现呼吸困难。

　　(1)分化型甲状腺癌的促甲状腺素抑制疗法：DTC术后正确应用促甲状腺素(TSH)抑制疗法可使多数患者获得良好的疗效，局部复发率及远处转移率明显下降。30年生存率也明显提高。 　　

　　①TSH抑制疗法的机制：尽管现已发现许多刺激甲状腺生长的因子以及与甲状腺肿瘤有关的基因，如表皮生长因子(EGF)及其受体(EGFr)，但仍以TSH最为重要，刺激甲状腺滤泡摄碘及促进碘的有机化，通过腺苷环化酶(adenylate cyclase)使细胞内的单磷酸环化酶(cyclic adenosine monophosphate，cAMP)增加，导致胞浆蛋白磷酸化和增加细胞核的复制能力，从而加速肿瘤恶化，腺苷环化酶已增高，再抑制TSH时，反应性便降低，TSH抑制疗法对已形成的癌肿并无治疗作用，但可延缓其发展，而且，只有去除了原发灶，抑制疗法才可能有较好的疗效。

　　现已证实，在滤泡细胞源性DTC中均有TSH受体，体外实验也发现此受体对TSH刺激有反应，服用甲状腺素抑制TSH可预防甲状腺肿瘤产生，TSH尚可刺激磷脂酰肌酐磷酸激酶(phosphate-dylinositol phophokinase C，PKC)系统，特别在缺碘时，促使甲状腺结节形成。 　　Dunhill(1937)首先提出应用抑制TSH的方法治疗甲状腺癌，并广泛应用于已有转移的DTC，以及预防已切除的肿瘤复发。

　　甲状腺素对TSH具负反馈作用，是实施抑制疗法的基础，但生理功能相当于T4的3～5倍，主要由肝，80%的甲状腺乳头状癌及滤泡状癌对各种治疗均有很好的疗效，可造成诸多危害，另外，使用半衰期较长的制剂如甲状腺粉(片)，有的学者反对抑制治疗，但比较30年生存率，抑制疗法组明显高于对照组，如指征，注意及避免各种不良反应，抑制疗法的确有肯定的价值。 　　

　　②TSH抑制疗法的实施： 　　

　　A.治疗指征：由于高危组DTC 的预后不及低危组，而甲状腺素对心脏耗氧的增加及导致骨质疏松，因此抑制疗法的最佳指征是年龄<65岁，尤其是高危组及绝经期前妇女。

　　其次，DTC作全甲状腺切除术后也应使用抑制疗法，特别在容易复发的术后5年内，必须根据局部复发或全身转移的可能性评估，作出个体化处理，当存在某些预后不佳因素时，应给予抑制疗法，如不摄碘的甲状腺癌，侵犯包膜等。

　　B.制剂的选择：目前常用制剂为左甲状腺素钠(1evothyroxine，L-T4)，半衰期较长，约7天，而碘塞罗宁(T3)的半衰期仅24h，对于随时须作核素扫描的高危组病人有利，以缩短检查前停药时间，及时作扫描检查。

　　左甲状腺素钠(L-T4)制剂纯净，甲状腺素的含量精确，无过敏反应之虞，但价格昂贵，生物制剂甲状腺粉(片)虽其制剂粗糙，但因其价廉，仍有应用价值，须将甲状腺粉(片)与左甲状腺素钠(L-T4)互换时也很方便。二者互换的对等剂量约为甲状腺粉(片)40mg相当于左甲状腺素钠(L-T4)100μg。二者半衰期也相似。 　　C.剂量的掌握：应根据高敏度免疫测定法测得的血清中TSH(S-TSH)浓度及T3 2.手术治疗

　　甲状腺癌一经诊断或高度怀疑甲状腺患者,一般均需尽早手术治疗，可使手术操作更容易，同时也可抑制癌细胞扩散的作用，以进一步明确病变性质及决定手术方式，有学者主张对非多中心的，有利于降低术后复发率及复发的病死率，如颈部淋巴结受累，应行颈部淋巴结清除术，同时也可确定远处的转移灶。 　　

　　(1)手术原则：外科手术切除原发灶和转移灶，是甲状腺癌手术的基本原则，一般标准术式是甲状腺近全切(near-total thyroidectomy)，仅遗留2～4g上叶组织，并清扫全部可疑淋巴结，术后不必行局部放疗，但对肿瘤大于1cm直径的“低危复发”病人和所有“高危复发”病人，在术后必须进行放疗，或给予治疗量的放射性碘，应行外放射治疗。 　　

　　①乳头状腺癌： 　　

　　A.甲状腺切除范围：一种意见主张作甲状腺全切除术，不作甲状腺全切除术，往往遗留病灶，日后造成复发。b.残留的恶性程度低的乳头状腺癌能转化为恶性程度高的未分化癌。全甲状腺切除可预防此种转化。c.全甲状腺切除为远处转移癌作放射性碘治疗打下了基础。

　　有些人不主张作全甲状腺切除，其依据是：a.全甲状腺切除将造成永久性甲状腺功能低下或甲状旁腺功能低下，有些患者即便对侧存在一些癌细胞，未必会有临床表现，术后行内分泌治疗可以控制复发和转移。

　　故此应根据具体的情况，区别对待。

　　癌肿局限于一侧腺体，肿瘤的局部切除术范围是不够的，此术式不能保证完全切除原发癌，行此术后再行患侧甲状腺腺叶的切除术，标本病理检查20%～60%仍可查见残余癌。

　　国外有不少学者主张局限于一侧腺叶内的癌，行全或近全甲状腺切除术，平均66%采用近全甲状腺切除术，22%行全甲状腺切除术，8%行两侧次全切除术，仅4%行患侧叶切除术，双侧甲状腺应视为一个整体，应予全部切除，患单侧甲状腺癌的患者，80%～87.5%在对侧腺体内可查见多癌灶，10%～24%对侧腺体出现复发癌，而全甲状腺切除后，仅2%对侧复发，有利于日后131I检测及治疗甲状腺以外部位的转移灶，注意保留甲状旁腺或对侧甲状腺后包膜，可使永久性甲状旁腺功能低下合并症减少到2%～5%。

　　近年有些人主张根据患者或病变的具体情况作重点选择。

　　Block认为全或近全甲状腺切除的适应证为：a.组织学证实为多癌灶，尤其>2.5cm的癌，并注意保留甲状旁腺及喉返神经;对低危组，即男<40岁，女<50岁者，或对微小癌则均行腺叶切除术，因全甲状腺切除便于解剖甲状腺周围组织及做到彻底切除，并有利于清楚解剖甲状腺后被膜，以保存甲状旁腺。

　　当单侧甲状腺乳头状腺癌，临床上尚未证实有多灶癌存在时，目前多数人主张行患侧腺叶合并峡部切除术，但临床观察，一侧腺叶切除后，在随诊期间对侧腺体出现癌者并不多见，但原发灶以外的多发灶大多处于隐性状态，可以允许观察，再次手术一般并不影响彻底切除，也不影响预后，在甲状腺癌中占有一定的比例，并无必要进行全甲状腺切除，其远期疗效并无统计学差异，并发甲状旁腺功能不足者约占1/3，即使经仔细解剖可将合并症降低到3%，也必将带来患者永久性的痛苦，仍须力求避免发生。

　　作者认为对局限在一侧腺叶，行腺叶合并峡部切除适合于临床应用，术后病理报告为乳头状腺癌，而手术已行患侧腺叶切除且患侧淋巴结无肿大，一般可不再次手术。

　　对侧腺体受累或有多发癌灶，此种多属施行全或近全甲状腺切除的适应证，采取保留一侧甲状腺的上或下极少许腺体。

　　当癌位于峡部时，应将峡部连同两腺叶的大部整块切除。

　　当癌肿累及腺叶外组织时，多数并非手术禁忌证，不可轻易放弃手术治疗，如能将局部肿瘤与受累组织一并彻底切除，一些患者仍有可能获得长期生存，多数可以从气管锐性分离，若已侵犯气管浅层，可切除部分气管软骨与肿瘤组织;如已侵犯气管全层，则需切除受累的全层气管壁，缺损难以修复时，可开放造口，则须作全喉切除术，可切除受累的肌层或全层，并修复食管，如难以全部切除时，可残留少量的癌组织于动脉壁，术后再行二期处理，由于以上情况切除大部瘤体后，局部残留有量不等的癌组织，经10年以上观察，其中65.3%生存，无明显不适，争取切除可能切除的癌组织，不要轻易放弃手术，可行全甲状腺切除术，为术后放射性碘治疗打下基础。

　　B.颈淋巴结转移癌的外科治疗：由于乳头状腺癌其组织学形态和生物学表现不一致，在是否行预防性颈淋巴结清扫术方面，各家学者也有意见分歧，而且颈淋巴转移阳性率高，即便临床上摸不到受累的淋巴结，但在切除的标本中，颈淋巴结的阳性率仍达61.2%～68.7%，而且颈清扫术可以提高生存率，也主张行预防性颈清扫术，恶性程度低，生长缓慢，预后相对良好，主要为淋巴转移，过早地清除颈淋巴结反而破坏了防止肿瘤扩散的第一道防线，即切除原发肿瘤，仅在临床上出现淋巴结转移时，才行颈清扫术，本病发生颈淋巴结转移并不影响预后，日后颈淋巴结转移仅为7%～15%，对预后并无明显影响。

　　近年多数人主张根据原发癌侵犯情况来决定是否施行此手术，术中探查气管旁及颈内静脉中段肿大淋巴结，证实为转移癌者，行选择性颈清术。Cady主张在原发癌侵及甲状腺外组织时行颈清术。

　　根据原发癌的侵犯程度而选择适当的术式，是近年来本病的发展趋势，应剖检大体标本，检查包膜是否完整，如具完整包膜(包膜内型)，无需预防性清扫术，无复发及转移，或镜下发现侵出肿瘤包膜，无论腺内型或腺外型，首选功能性颈清扫术。

　　作者认为对临床上颈淋巴结阳性，而且原发灶可以切除，一般均主张行甲状腺原发与转移癌联合根治切除术，即使未触及原发灶，亦应施行同侧联合根治术，颈清扫术后少见复发，且患者常为青年女性，为减少破坏以保存功能及外形完整，除广泛转移侵犯周围组织外，近年已很少采用传统的颈淋巴结清扫术，而逐渐应用具有优点较多的改良式甲状腺癌根治术，上臂抬举功能完好，颈部无明显变形，远期疗效与传统的颈清扫术相比，并无明显差异。

　　②滤泡状腺癌：原发灶的治疗原则基本上同乳头状腺癌，而很少经淋巴转移，往往已有血行转移，一般不作颈清术，则应行全甲状腺切除加颈清扫术，可应用放射碘治疗，但应在甲状腺全切除后进行，才能吸收放射碘。

　　③髓样癌：单纯髓样癌手术原则基本上同分化型甲状腺癌，在甲状腺手术前，要先处理嗜铬细胞瘤，否则，在颈部手术时可激发致死性高血压。

　　④未分化癌：高度恶性，生长快，存活期短，且局限在腺体内可手术切除，手术已有困难，一般只作姑息性峡部切断，以解除压迫症状。